Inscription à Oxyd'Roller
Nom du club: OXYD'ROLLER MORLAIX - www.oxydroller.fr
N° d'affiliation FFRS:029003
Inscription Saison 2022 - 2023
Licencié
Licence et choix de la discipline
Autorisation de soins et d'image pour les mineurs
1ère - AUTORISATION PARENTALE : Autorise celui-ci à participer aux activités d’Oxydroller.
2ème - AUTORISATION D’EVACUATION ET DE SOINS : Autorise Oxydroller à prendre, sur avis médical, toutes dispositions nécessitées par mon état en cas d’accident. (Nous signaler si allergie ou situation de santé particulière)
Personne à prévenir en cas d’urgence:
3ème - AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES : Autorise le club à me prendre en photo pendant les activités au sein d’Oxydroller. J’autorise Oxydroller à utiliser ces photos dans le cadre de la promotion des activités du club, sur tout support (papier, affiche, site web, page Facebook). J’ai pris bonne note que cette disposition n’ouvre droit à aucune rémunération. Oxydroller s’engage à ne vendre aucune de ces images à des fins commerciales ou autre.
Signature du parent ou du tuteur pour l'adhérent mineur.
Faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé"
Signature:
Autorisation de soins et d'image pour les majeurs
Les autorisations d’évacuation et de soins doivent être obligatoirement complétées et acceptées par l’adhérent MAJEUR :
1ère- AUTORISATION D’EVACUATION ET DE SOINS : Autorise Oxydroller à prendre, sur avis médical, toutes dispositions nécessitées par mon état en cas d’accident. (Nous signaler si allergie ou situation de santé particulière)
Personne à prévenir en cas d’urgence
2ème - AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES : Autorise le club à me prendre en photo peandant les activités au sein d’Oxydroller. J’autorise Oxydroller à utiliser ces photos dans le cadre de la promotion des activités du club, sur tout support (papier, affiche, site web, page Facebook). J’ai pris bonne note que cette disposition n’ouvre droit à aucune rémunération. Oxydroller s’engage à ne vendre aucune de ces images à des fins commerciales ou autre.
Signature de l'adhérent majeur.
Faire précéder la signature de la mention "Lu et approuvé"
Signature:
Assurances
Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS (disponibles ci-dessous, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rol’Skanet).
Garanties complémentaires (capital décès, capital invalidité et indemnité journalière) – Contrat n° 102 742 500
Je déclare:
Date et signature du licencié
Ou s'il est mineur, de son représentant légal
Fait à ____________________________ le ____/____/________
Signature
